Witamina D - działanie, niedobory i najnowsze rekomendacje

Marek Skoczylas

Niedobór witaminy D to jeden z najczęściej występujących niedoborów. Aby mu zapobiec, konieczne jest suplementowanie tego związku.

W 2023 roku pojawiły się nowe rekomendacje dotyczące dawek suplementacyjnych. Co się zmieniło, co pozostaje bez zmian?

Skąd organizm bierze witaminę D?

Witamina D to związek mający ogromny wpływ na zachowanie prawidłowego funkcjonowania organizmu. Mamy zdolność pozyskiwania witaminy D na drodze jej skórnej syntezy, a kluczowe znaczenie w tym procesie ma ekspozycja na słońce. Proces ten jest precyzyjnie kontrolowany, co ma na celu optymalizację syntezy witaminy.

Najpierw opiszę pokrótce, jak wygląda skórna synteza witaminy D, a następnie omówię mechanizmy kontrolujące wielkość tej syntezy.

Pierwszy etap skórnej syntezy witaminy D to przekształcenie 7-dehydrocholesterolu do prowitaminy D pod wpływem promieni UVB (290-320 nm). W drugim etapie prowitamina D ulega konwersji do witaminy D, a proces ten możliwy jest pod wpływem temperatury ciała.

Przy krótkiej, jednorazowej ekspozycji na słońce w przeciągu kwadransa dochodzi do syntezy prowitaminy D3, która magazynowana jest w obrębie naskórka.

Pod wpływem temperatury ciała dochodzi do stopniowego przekształcania prowitaminy D3 do witaminy D, a następnie - uwalniania jej do krwiobiegu przez kolejne trzy dni. Taki mechanizm pozwala na maksymalne wykorzystanie nawet krótkiej ekspozycji na słońce.

Z kolei w przypadku długotrwałego narażenia skóry na słońce, organizm chroni się przed nadmierną syntezą witaminy D, produkując nieaktywne biologicznie związki. Są one gromadzone w naskórku i wraz z jego stopniowym złuszczaniem usuwane są z organizmu.

Niedobór witaminy D

Przejdźmy do kwestii niedoboru witaminy D. Statystyki są zatrważające - problem takiego niedoboru dotyczy połowy ludności na świecie. A dla obszaru Polski dane te są jeszcze mniej korzystne - zbyt niski poziom witaminy D diagnozowany jest nawet u 90% osób!

Z czego wynika tak duża częstość występowania niedoboru witaminy D, skoro organizm dysponuje możliwością syntezy tego związku? U podłoża problemu leży niewystarczająca ekspozycja skóry na słońce, co jest szczególnie dotkliwe u mieszkańców umiarkowanej strefy klimatycznej.

Wspomnę jeszcze, że poza skórną syntezą witaminy D, naturalnym źródłem tego związku są niektóre produkty spożywcze, np.ryby, jaja, sery żółte czy mleko. Jednak zawartość witaminy D w diecie jest bardzo uboga.

Aby lepiej to zobrazować: w celu dostarczenia wraz z dietą 2000 IU witaminy D należałoby spożyć:

- 50 jaj

- 250 g świeżego łososia

- 416 g śledzia marynowanego

- 1,3 kg makreli

- 2 kg grzybów shitake

Brak jest zatem możliwości pokrycia dziennego zapotrzebowania na witaminę D tą drogą.

Ocena poziomu witaminy D w organizmie

To, jak duża dawka witaminy D powinna być suplementowana, zależy przede wszystkim od poziomu tej witaminy we krwi. Rekomendowana jest następująca interpretacja wyników badania poziomu witaminy D we krwi:

- poniżej 10 ng/ml - poważny niedobór

- od 10 do 19 ng/ml - niedobór

- od 20 do 29 ng/ml - niewystarczający poziom

- od 30 do 49 ng/ml - wystarczający poziom (wynik prawidłowy)

- od 50 do 100 ng/ml - poziom wysoki

- powyżej 100 ng/ml - poziom potencjalnie toksyczny

Oczywiście zdaję sobie sprawę, ze wielu z Państwa ma nieco inny pogląd na kwestię interpretowania poziomu witaminy D we krwi, ale omawiając najnowsze rekomendacje zobligowany jestem do omówienia wszystkich przedstawionych w nich informacji.

Profilaktyczna suplementacja witaminy D

Zalecenia dotyczące profilaktycznej suplementacji witaminy D odnoszą się do sytuacji, gdy celem skomplementowania tego związku jest zapobieganie niedoborom. Przy szacowaniu dawek profilaktycznych uwzględniono przede wszystkim wiek, a także kwestię występowania prawidłowej lub nadmiernej masy ciała.

PROFILAKTYCZNA SUPLEMENTACJA WITAMINY D
Wcześniaki urodzone przed 32 tyg.	W pierwszym miesiącu życia 800 IU (20 µg) na dobę, a od 2 m.ż. należy uwzględnić spożycie z diety i monitorować poziom witaminy D we krwi
Wcześniaki urodzone między 33 a 36 tyg.	Stosowana jest dawka 400 IU (10 µg) na dobę
Noworodki i niemowlęta	W wieku do 6 miesięcy stosowana jest dawka 400 IU (10 µg) bez względu na sposób żywienia. W przedziale wiekowym 6-12 miesięcy rekomendowana jest dawka 400-600 IU (10-15 µg) w zależności od spożycia witaminy D wraz z posiłkami
Dzieci w wieku od 1 do 10 r.ż.	U zdrowych dzieci w wieku od 1 do 3 r. ż. zalecana jest dawka 600 IU (15 μg) i ze względu na związane z wiekiem ograniczenia dotyczące opalania zaleca się ją przez cały rok. U zdrowych dzieci w wieku od 4 do 10 r.ż., opalających się z odkrytymi przedramionami i nogami przez 15–30 minut w godzinach 10-15 bez ochrony przeciwsłonecznej, począwszy od maja do końca września, suplementacja witaminy D nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna. Jeśli te wytyczne dotyczące ekspozycji skóry na słońce nie są spełnione, zaleca się suplementację witaminy D w dawce 600–1000 IU (15–25 μg) przez cały rok, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie.
Młodzież od 11 do 18 r.ż.	U zdrowej młodzieży, opalającej się z odkrytymi przedramionami i nogami przez 30–45 minut w godzinach 10-15 bez kremu z filtrem, począwszy od maja do końca września, suplementacja cholekalcyferolem nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna. W przypadku braku możliwości spełnienia zaleceń dotyczących ekspozycji skóry na słońce, zaleca się suplementację witaminy D w dawce 1000–2000 IU (25–50 μg/dobę) przez cały rok, w zależności od masy ciała i podaży wit. D z dietą.
Dorośli do 65 r.ż.	U zdrowych osób dorosłych opalających się z odkrytymi przedramionami i nogami przez 30–45 minut w godzinach 10-15, bez kremów z filtrem od maja do końca września, suplementacja cholekalcyferolem nie jest konieczna, choć nadal zalecana i bezpieczna. W przypadku niespełnienia tych zaleceń zaleca się suplementację wit. D w dawce 1000–2000 IU na dobę (25–50 μg) przez cały rok, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie.
Dorośli od 65 do 75 r.ż.	W związku z pojawiającą się u osób starszych upośledzoną skórną syntezą witaminy D, rekomendowane jest suplementowanie witaminy D w dawce 1000–2000 IU na dobę (25–50 μg) przez cały rok, w zależności od masy ciała i spożycia witaminy D w diecie.
Dorośli powyżej 75 r.ż.	Ze względu na zmniejszoną skuteczność syntezy skórnej, potencjalne zaburzenia wchłaniania i zmieniony metabolizm witaminy D, zaleca się suplementację cholekalcyferolem w ilości 2000–4000 IU na dobę (50–100 μg), przy uwzględnieniu masy ciała i spożycia witaminy D w diecie.
Okres ciąży i laktacji	Wskazane jest dopasowanie dawki suplementacyjnej tak, aby utrzymywać poziom witaminy D we krwi w przedziale od 30 do 50 ng/ml. Gdy brak jest możliwości oznaczenia poziomu witaminy D we krwi, za optymalną dawkę suplementacyjną uznaje się 2000 IU na dobę (50 μg).

Suplementacja u osób z grup ryzyka niedoboru witaminy D

Spora część populacji należy do grupy wykazującej zwiększone zapotrzebowanie na witaminę D. Takie osoby są szczególnie narażone na niedobór tego związku i wymagają odpowiedniego podejścia suplementacyjnego.

Czynniki ryzyka niedoboru witaminy D i związane z nimi zaburzenia zdrowotne prezentują się następująco:

- zespoły złego wchłaniania, w tym celiakia, mukowiscydoza, choroba Crohna, WZJG, niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki

- schorzenia wątroby i nerek, np. zespół nerczycowy, niewydolność nerek, niewydolność wątroby

- schorzenia tkanki łącznej, takie jak RZS, toczeń układowy, fibromialgia, zapalenie skórno-mięśniowe

- nieprawidłowości układu kostno-szkieletowego, ze szczególnym uwzględnieniem osteoporozy, osteopenii, krzywicy, złamań czy deformacji kości, a także miodystrofii

- choroby układu oddechowego, obejmujące POChP i astmę oskrzelową

- choroby skóry, np. łuszczyca czy AZS

- nieprawidłowości endokrynologiczne, zwłaszcza cukrzyca typu 1 i 2, nadwaga lub otyłość, dyslipidemie, zespół metaboliczny, niedoczynność lub nadczynność tarczycy czy przytarczyc, hipokalcemia, kalciuria, fosfatemia

- choroby układu nerwowego, takie jak demencja, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, stwardnienie rozsiane

- nowotwory, zwłaszcza prostaty, jajnika, piersi, jelita grubego, nowotwory układu limfatycznego i krwi

- choroby ziarniniakowe

- choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym niewydolność serca, choroba niedokrwienna, nadciśnienie

- schizofrenia i depresja

- niektóre stany fizjologiczne (okres dojrzewania, ciąża, karmienie piersią)

- stosowanie takich leków jak glikokortykosteroidy, leki przeciwpadaczkowe, przeciwgrzybicze, antyretrowirusowe.

Należy stosować takie dawki suplementacyjne, które umożliwią utrzymanie witaminy D we krwi na poziomie 30-50 ng/ml. Przy braku możliwości wykonania badania krwi należy stosować maksymalne dawki, określone dla poszczególnych grup wiekowych.

W tym miejscu dobrze jest ponadto przytoczyć, jakie dawki witaminy D uznano za górny limit dziennego spożycia dla poszczególnych grup wiekowych:

- noworodki i niemowlęta do 12 m.ż.: 1000 IU (25 µg)

- dzieci od 1 do 10 r. ż.: 2000 IU (50 µg)

- młodzież od 11 do 18 r. ż.: 4000 IU (100 µg)

- dorośli, w tym osoby starsze z prawidłową masą ciała: 4000 IU (100 µg)

- dorośli, w tym osoby starsze z nadmierną masą ciała: 10 000 IU (250 µg).

- okres ciąży i karmienia piersią: 4000 IU (100 µg)

Kwestię bezpiecznych dawek wit. D omawiam w tym odcinku:

Co się zmieniło w najnowszych rekomendacjach?

Cofając się o kilka lat wstecz i analizując poprzednie rekomendacje dotyczące suplementacji witaminy D, można zaobserwować następujące zmiany:

- w 2009 roku jako dawkę profilaktyczną dla dorosłych wskazano 800-1000 IU, w 2013 roku dawka ta została podniesiona do 2000 IU 800-2000 IU na dobę, w 2019 roku podtrzymano zalecenie dotyczące 2000 IU jako zalecanej dawki profilaktycznej i taka rekomendacja obowiązuje do teraz

- w 2021 roku pojawiła się dawka 4000 IU jako rekomendacja dla osób w podeszłym wieku, u których występuje mniejsza intensywność syntezy skórnej witaminy D, upośledzone jej wchłanianie oraz nieprawidłowy metabolizm tego związku

- podtrzymani dane dotyczące poziomu wit. D we krwi definiującego niedobór, poziom niewystarczający oraz poziom optymalny, które obowiązywały w poprzednich rekomendacjach

- zdefiniowano dawkowanie kalcyfediolu jako drugiego po cholekalcyferolu wyboru w profilaktyce i leczeniu niedoboru witaminy D.

Przedstawione rekomendacje proponują okreslonyc schemat postępowania suplementacyjnego. Jednak należy mieć na uwadze, że warto podejść indywidualnie do każdego przypadku, ze szczególnym uwzględnieniem stanu zdrowia, stylu życia oraz poziomu witaminy D we krwi.